报修人

联系电话

报修时间

年   月   日

维修地址

（例：XX教学楼X层X教室）

维修内容

（例：灯管损坏、水龙头漏水）

维修人员

（由后勤管理处填写）

维修完成时间

年   月   日

维修结果确认

□ 已解决，无异议 □ 未完全解决，具体问题：

报修人签字

签字日期

年   月   日